Kazuistiky

Komplikace domácích porodů v České republice 2016 – 2018

Sekce perinatologie a fetomaternální medicíny České gynekologicko-porodnické společnosti České lékařské společnosti J.E. Purkyně eviduje od roku 2016 údaje o domácích porodech, které byly řešeny pro komplikace na lůžkových gynekologicko-porodnických odděleních v nemocnici. V průběhu 3 let jsme zaznamenali celkem šest případů, které skončily smrtí novorozence. Je zřejmé, že nemáme evidovány všechny tragické komplikace domácích porodů, protože některé z rodiček nebyly v nemocnici vůbec ošetřeny, nebo nejsou údaje o průběhu domácího porodu dostupné z jiných důvodů.

 

MUDr. Petr Křepelka
Ústav péče o matku a dítě

Kazuistika 1

Těhotná žena ve věku 33 let se středoškolským vzděláním absolvovala standardní péči svého registrujícího gynekologa. Po překročení termínu porodu jí byla doporučena hospitalizace a indukce (vyvolání) porodu. Těhotná opakovaně návrh lékaře odmítala a do nemocnice se dostavila až 4 týdny po stanoveném termínu porodu, kdy přestala vnímat pohyby plodu. Lékaři v nemocnici konstatovali smrt plodu v děloze.

Kazuistika 2

Žena ve věku 29 let se středoškolským vzděláním se rozhodla pro domácí porod, když předchozí absolvovala bez komplikací v nemocnici. Informace o průběhu porodu nemáme, porodní asistentka se dostavila na místo údajně až po porodu a pro stav novorozence zavolala rychlou záchrannou službu. Přivolaní záchranáři novorozence resuscitovali, ten však byl v natolik těžkém stavu, že navzdory resuscitaci umírá.

Kazuistika 3

Vysokoškolsky vzdělaná žena se rozhodla pro domácí porod, přestože šlo o její první těhotenství ve věku čtyřiceti let. Porod začal až více než tři týdny po stanoveném termínu. O průběhu porodu nejsou žádné informace. U porodu nebyl přítomen žádný zdravotník. Novorozenec se narodil mrtvý.

Kazuistika 4

Žena ve věku 37 let vysokoškolsky vzdělaná se rozhodla pro domácí porod při svém druhém těhotenství. První těhotenství ukončeno porodem v nemocnici bez komplikací. Porod proběhl týden po stanoveném termínu. O průběhu porodu nejsou žádné objektivní informace. U porodu nebyl žádný zdravotník. Přivolaní záchranáři konstatovali smrt novorozence.

Kazuistika 5

Žena ve věku 35 let, vysokoškolsky vzdělaná, zvolila porod svého druhého dítěte doma. Porod proběhl ve 42. týdnu těhotenství. U porodu přítomna pouze dula. Plodová voda byla zkalena smolkou. Novorozenec po porodu nedýchal. Přivolaní záchranáři jej oživovali, následně převezli do nemocnice, kde novorozenec umírá na následky asfyxie (poškození organizmu nedostatkem kyslíku během porodu).

Kazuistika 6

Žena ve věku 41 let se středoškolským vzděláním se rozhodla pro domácí porod u svého čtvrtého dítěte. Porod začal v 38. týdnu těhotenství. V průběhu porodu začala silně krvácet. Přivolaní záchranáři ji převezli do nemocnice, kde byl proveden akutní císařský řez. Příčinou krvácení bylo předčasné odloučení placenty. Novorozenec zemřel krátce po porodu. Co mají příběhy společného krom tragického výsledku porodu? Všechny rodičky, u kterých nastaly komplikace vedoucí ke smrti novorozence, byly vysokoškolsky, nebo středoškolsky vzdělané. Zda tyto ženy zcela ztratily důvěru v systém porodnické péče, který je u nás dostupný, či zda byla jejich zkušenost z předchozího porodu natolik negativní, že zvolily porod doma, nejsme schopni zhodnotit. Obávám se, že byly obětí kampaně šířící informace, že porod v domácím prostředí, je stejně bezpečný jako porod v nemocnici. Dalším společným prvkem zaznamenaných případů je fakt, že porody nebyly vedeny žádnou odborně způsobilou osobou, pokud ano, byla tato skutečnost zatajena. Většinu z uvedených rodiček lze charakterizovat jako rizikové (vyšší věk, porod po termínu). Nejčastější dokumentovanou komplikací byla asfyxie (udušení) novorozence, tedy stav způsobený nedostatkem kyslíku v průběhu porodu. Odbornou péči obvykle zajišťovali až přivolaní záchranáři, kteří byli postaveni před úkol resuscitace velmi těžce kompromitovaného novorozence. První z příběhu dokumentuje nedůvěru v doporučení lékaře k indukci (vyvolání) porodu, je-li termín překročen o více než deset dnů. Vyčkávání na spontánní nástup porodu skončil tragicky. Minimálně v pěti ze šesti uvedených případů bylo možné smrti novorozence zabránit. Standardní vedení porodu v nemocnici a monitorování plodu by velmi pravděpodobně včas identifikovalo tíseň plod (odborně hypoxie) a neodkladný zásah porodníků by předešel poškození plodu hypoxií a jeho následné smrti. O případu předčasného odloučení placenty v průběhu porodu můžeme diskutovat, zda by rychle provedený císařský řez reakce novorozence zachránil či nikoliv. Je však jisté, že v podmínkách porodnice, kdy je operace realizována do patnácti minut od stanovení indikace, budou jeho šance větší, než tehdy, musí-li být přepraven sanitkou z domácího prostředí do nejbližší porodnice. Sběr údajů o domácích porodech a jejich komplikacích bude pokračovat i nadále. Jeho cílem je získat informace pro odbornou i laickou veřejnost a upozornit na rizika spojená s nedostatečnou dostupností odborné péče v průběhu porodu.

Kazuistika 7

Při plánovaném domácím porodu porodní asistentka/dula nebyla schopná zachytit ozvy plodu, a proto zavolala záchrannou službu, která nakonec asistovala při porodu. Vzhledem k tomu, že novorozenec nedýchal, začala lékařka záchranné služby s neodkladnou resuscitací včetně použití pomůcek na zajištění dýchacích cest jako je ambuvak a odsávačka. Po více než dvaceti minutách se stav dítěte začal zlepšovat, až se nakonec stabilizoval. Rodiče dítěte po poradě s dulou/porodní asistentkou i přes opakované doporučení zdravotníků podepsali negativní reverz a odmítli dítě převézt na sledování do zdravotnického zařízení. Dítě zůstalo v ambulantní péči pediatra.

Kazuistika 8

Porod probíhal plánovaně doma za asistence porodní asistentky. U těhotné ženy byl v rámci předporodní péče zjištěn Streptococus agalactiae (tzv. GBS), který je po odtoku plodové vody pro plod nebezpečný kvůli možnému riziku zánětu až sepse (otravy krve). Proto se u žen, které mají tohoto streptokoka zjištěného, v průběhu vaginálního porodu v porodnici po odtoku plodové vody podávají standardně antibiotika, aby bylo kontaktu mezi plodem a nebezpečným streptokokem zamezeno.

Od odtoku plodové vody u této těhotné ženy uběhlo přes třicet hodin, žena během celého porodu nedostala antibiotika.

Matka přišla v doprovodu partnera s novorozencem do porodnice osm hodin po porodu na radu porodní asistentky, protože dítě stále hůře a hůře dýchalo. Novorozence bylo nutné ihned přijmout na oddělení vzhledem k tomu, že se u něj rozvíjela infekce z porodu bez preventivního podání antibiotik. Během příjmu a následně celého pobytu byla matka arogantní k personálu a odmítala sdělit informace o sobě i o svém dítěti. Až na opakované žádosti přinesl nakonec partner ženy těhotenskou průkazku, která byla roztrhaná a prakticky bez řádně vyplněných informací. Plod byl mezitím léčen na oddělení antibiotiky, kyslíkem a musel být umístěn v inkubátoru.

Místo porodu v porodnici, kde by byla těhotné/rodičce i dítěti poskytnutá adekvátní péče a matka by měla dítě u sebe po porodu i po celou dobu svého pobytu, se tato rodička rozhodla rodit doma s porodní asistentkou bez preventivního podání antibiotik při GBS pozitivitě. Tím ohrozila svoje dítě infekcí, kterou dítě nakonec dostalo a muselo být hospitalizováno. Matka tak zůstala sedět u inkubátoru v nemocnici, přestože kdyby porodila za běžných preventivních opatření v porodnici, mohla být s dítětem doma již třetí den. Zbývá už jen domýšlet se, jak by její děťátko dopadlo, kdyby přijela o pár hodin později.

Kazuistika 9

Během těhotenství nebyla tato těhotná žena ani jednou vyšetřena lékařem, nechodila na pravidelné prohlídky, doporučené krevní testy ani screeningová vyšetření plodu. Porod proběhl plánovaně doma. Novorozenec nebyl vyšetřen dětským lékařem ani po porodu, nebyla mu tedy provedena standardní vyšetření jako je tomu u běžného porodu v porodnici.

Šestnáctý den po plánovaném domácí porodu přichází matka s dítětem do okresní nemocnice, protože potřebuje pro dítě vyřídit rodné číslo. Pediatr ihned zaznamenává jeho kritický stav a nechává dítě transportovat na vyšší pracoviště. Novorozenec je dehydrovaný, má akutní selhání ledvin. Vzhledem k životohrožujícímu stavu je mu ihned podána veškerá péče, rovněž provedena všechna vyšetření a jeho stav se velmi postupně lepší. Výsledkem screeningového vyšetření  metabolických vad, které se standardně provádí u všech dětí po porodu, je jedna ze závažných vad zjištěna. U dětí s tímto onemocněním je nutné celoživotní stravování speciální výživou s absolutním vyloučením některých potravin, aby se předešlo závažnému neurologickému a mentálnímu postižení. Vzhledem ke kritickému životohrožujícímu stavu dítěte byl podán podnět na sociální šetření včetně oznámení Policii ČR.

Kazuistika 10

Podruhé rodící žena byla předem domluvená na domácím porodu se svou porodní asistentkou. Při začátku porodu rodička tuto asistentku kontaktuje, ta ale odmítá přijet, protože je zaneprázdněná. Zastupující porodní asistentka přijíždí krátce před porodem – bohužel mrtvého dítěte. Je volána záchranná služba, před jejímž příjezdem porodní asistentka v rychlosti opouští svou pacientku. Rodička o průběhu porodu se záchrannou službou odmítá hovořit a o porodu poskytuje jen částečné informace.

Kazuistika 11

Těhotná žena je během svého těhotenství vyšetřena naposledy u lékaře ve 28. týdnu těhotenství, dále je sledována pouze soukromou porodní asistentkou a to i přesto, že má těhotenskou cukrovku a další závažná onemocnění.

Pacientky s těhotenskou cukrovkou musí během celého těhotenství a šestinedělí držet diabetickou dietu. Je to důležité pro jejich vlastní zdraví, ale zejména pro zdraví plodu. Pokud pacientky dietu nedrží, je jejich plod výrazně zdravotně ohrožen. V době, kdy je plod ještě v děloze ženy s neléčenou cukrovkou tvoří nadměrné množství inzulinu. Po porodu ale tvoří vysoké množství inzulinu dále, a tím si snižuje svou vlastní hladinu cukru. V některých případech může vést tento stav k úmrtí plodu. Neléčená těhotenská cukrovka rovněž způsobuje tvz. diabetickou fetopatii – tedy plody jsou velké, je u nich riziko neurologického a mentálního postižení, postižení srdce, rozvoje cukrovky a v dospělosti obezity.

Přestože se jednalo o zkušenou porodní asistentku, od 28. týdne těhotenství nemá tato velmi riziková pacientka adekvátní péči. Nejedná se pouze o nedostatečnou péči o plod, ale i o další interní onemocnění, kterými pacientka trpí. Během těhotenství se u ní rozvíjí závažná hypertenze (vysoký krevní tlak, který ji může ohrožovat na životě). Současně nedochází na pravidelná neurologická vyšetření, přestože má epilepsii s těžkými záchvaty i v době těhotenství. Pacientka je navíc morbidně obézní (170kg), tedy velmi riziková z pohledu spontánního přirozeného porodu a to nejen pro ni, ale i pro novorozence.

Pacientka je nakonec transportována do porodnice, kde je proveden císařský řez. Plod má porodní hmotnost 7230g a 59cm – tedy má velmi závažnou diabetickou fetopatii, navíc je jeho plodová voda výrazně zeleně zkalená. Po porodu se u plodu stále zhoršuje jeho hladina cukru, rodiče však odmítají jakýkoli zdravotní zásah. Nakonec je dítě krmeno nejprve pasterizovaným darovaným mlékem, následuje přechod na plné kojení jeho matkou. U novorozence je ve spojitosti s mateřskou cukrovkou zjištěno mírné postižení srdce.

V tomto případě se nakonec plod podařilo i přes velmi závažný stav, který by pouze v domácím ošetření po doma odvedeném porodu pravděpodobně skončil smrtí dítěte stabilizovat. Lze se jen dohadovat, jaký bude jeho zdravotní stav v budoucnosti, protože je zcela jistě ve vysokém riziku rozvoje cukrovky a srdečního onemocnění. Všem těmto komplikacím se přitom dalo vyhnout pouze správně nastavenou diabetickou dietou, pravidelnými kontrolami u lékaře a léčbou základních onemocnění.

Kazuistika 12

K této pacientce je hodinu po doma plánovaném porodu s porodní asistentkou volána záchranná služba, protože se nedaří porod placenty. Pacientka je nakonec transportována do porodnice, kde je provedeno vybavení placenty a ošetřeno rozsáhlé porodní poranění. Novorozenec zůstává doma, porodní asistentka odchází. Pacientka je druhý den po výkonu propuštěna na vlastní žádost domů. Následně přichází do porodnice další den zpět vzhledem ke špatnému stavu novorozence. Ten je podchlazený, chudokrevný a má nedostatečnou hladinu cukru v krvi. Vzhledem k takto závažnému stavu je nutné novorozence hospitalizovat a stabilizovat jeho stav.

Po dvou dnech je možné jeho propuštění domů. Pokud by pacientka rodila v porodnici, nebylo by nutné jejího opakovaného transportu, byla by po celou dobu se svým miminkem v klidném zázemí. Rovněž by se naučila správné technice kojení a péče o novorozence.

4 comments on “Kazuistiky
  1. Martina Kábelová napsal:

    Z těchto kazuistik pro mě vyplývají tři závěry: 1) U domácího porodu nelze vyloučit nutnost převozu do porodnice během či po porodu (což není žádný převratný závěr). 2) Domácí porod není vhodný pro každou rodičku. 3) V ČR chybí pravidla, která by stanovovala postupy pro domácí porod, předávání do péče atd.
    A teď moje kazuistiky: V každém těhotenství jsem pravidelně navštěvovala gynekoložku. Neabsolvovala jsem všechna vyšetření, protože některá mi nedávala smysl (např. vnitřní vyšetřování, tripple testy, některé ultrazvuky). Zajistila jsem si porodní asistentku, která mě bude doma doprovázet. Před posledním porodem (v mých 40 letech) si asistentka navíc vyžádala EKG a test krevní srážlivosti.Před posledním porodem jsem též mluvila s primářem naší pelhřimovské porodnice. Dohodli jsme se, že není problém, abych kdykoli v průběhu porodu přijela, případně zavolala RZS, bude-li třeba. Porodila jsem doma v letech 2006 – 2018 celkem 5 zdravých dětí. V klidu domova, bez zásahů, nástřihů i jiných poranění. Jednotlivé kazuistiky jsou prostě jen kazuistiky. Dejme raději čísla na stůl. Čísla z ČR nemáme, ze zahraničí mluví celkem jasně – asistovaný porod doma u nízkorizikových rodiček není nebezpečnější, než v porodnici. Ovšem je potřeba stanovit mu pravidla a dodržet je (což v některých těch kazuistikách scházelo).

  2. Mell napsal:

    Kazuistiky
    1. Žena chodila na pravidelné prohlídky i poradny na základě předchozích problémů v těhotenství a GDM byl ošetřujícím lékařem doporučen císařský řez.
    Lékaři v porodnici se toto rozhodli nerespektovat, při porodu “jemně” podrželi fundus a došlo k ruptuře dělohy, akutní císařský řez nedokázal zabránit těžkému poškození mozku u dítěte. Už 8 let odmítá nemocnice nést odpovědnost a tvrdí, že nikdo za nic nemůže. Rodina je na pokraji bankrotu a za zpackaný porod nikdo odpovědnost nenese.

  3. Mell napsal:

    Autor této stránky by měl mít aspoň koule a podepsat se. Prof Pirka a Pafka si velice vážím ale proč by se kardiochirurg měl vyjadřovat k rizikům porodů doma, k tomu fakt nevidím důvod. Odborník na fyziologický porod je porodní asistentka. Děláte ze sebe idioty a ještě si dovolujete zaštiťovat se “odborníky”.
    A Kazmo, jestli to jsi ty, tak teda good luck.

  4. Johanka Kubaňová napsal:

    U porodu z kazuistiky č.1 (viz níže) jsem byla já – porodní asistentka.
    Médii tenkrát proběhly zprávy od záchranářů, které popisuje kazuistika, ale i zprávy ode mě:

    Zdroj: https://zpravy.idnes.cz/zachranka-domaci-porod-unie-porodnich-asistentek-f7j-/domaci.aspx?c=A161120_094213_domaci_pku

    A jak tedy porod podle přítomné asistentky probíhal? Během porodu se skutečně snížily srdeční ozvy dítěte, asistentka proto řekla otci, ať zavolá záchranku. „Záchranáři dorazili několik minut před samotným narozením dítěte a po příjezdu přihlíželi mé práci a asistovali. Miminko po porodu nebylo v dobrém stavu, takže jsem zahájila úkony k podpoře životaschopnosti dítěte – taktilní stimulaci, fyzický kontakt s matkou, přikrytí – uchování v teple, vyčištění pusinky, prodýchnutí ambuvakem. Pupeční šňůra stále ještě tepala a srdeční akce miminka byla dobrá,“ popsala asistentka.

    Místo dvacetiminutového vypjatého úsilí v boj o život miminka, o kterém mluvil lékař, proběhlo vše mnohem klidněji. „Záchranáři situaci sledovali, asistovali a pomohli s odsátím dýchacích cest. Jiného jejich aktivního zásahu nebylo třeba, protože stav dítěte se stále viditelně lepšil. Po půl hodině se již stav novorozence nelišil od stavu běžného novorozence bez počátečních komplikací,“ uvedla dále asistentka.

    Tento porod se později stal hlavním podkladem pro přestupkové řízení na krajském úřadě, ve kterém jsem dostala pokutu 120.000 Kč za vedení domácích porodů. Ministerstvo toto rozhodnutí ale zase zrušilo.

    Jsem ráda,že máme fungující záchrannou službu, na kterou v situaci nouze mohu obrátit. A pokud jejího zásahu nakonec není třeba, můžeme si všichni gratulovat. Tímto ještě jednou děkuji tehdejším záchranářům za jejich příjezd a pomoc!

    Kazuistika 1
    Při plánovaném domácím porodu porodní asistentka/dula nebyla schopná zachytit ozvy plodu, a proto zavolala záchrannou službu, která nakonec asistovala při porodu. Vzhledem k tomu, že novorozenec nedýchal, začala lékařka záchranné služby s neodkladnou resuscitací včetně použití pomůcek na zajištění dýchacích cest jako je ambuvak a odsávačka. Po více než dvaceti minutách se stav dítěte začal zlepšovat, až se nakonec stabilizoval. Rodiče dítěte po poradě s dulou/porodní asistentkou i přes opakované doporučení zdravotníků podepsali negativní reverz a odmítli dítě převézt na sledování do zdravotnického zařízení. Dítě zůstalo v ambulantní péči pediatra.

Napsat komentář

Vaše emailová adresa nebude zveřejněna. Vyžadované informace jsou označeny *

*